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    【荷斯坦-技术】​James W. Bennett:
    三级重度乳房炎如何进行治疗

    日期:2019-12-16 10:05   作者:James W. Bennett   来源: 荷斯坦杂志

        James W. Bennett博士来自美国北谷乳用动物健康中心,他同时还管理和拥有一支医生团队,该团队拥有四名医生,专注于生产实践中遇到的医学健康问题。该中心还提供各种专业服务,其中涉及医疗诊断、外科手术、生殖健康管理、动物营养咨询、牧场设计及改扩建咨询、牧场管理咨询、农场员工培训服务、牛奶质量管理咨询、牧场数据分析以及牧场综合咨询等多个内容。从业36年期间,James W. Bennett服务的牧场规模通常在4000-4500头,他为兽医、奶农和行业同行进行过100多次大型专业会议演讲。
        来华期间走访了首农畜牧定州园区、金银岛牧场、康宏牧场以及河北乐源牧业等国内规模化牧场,与牧场交流,提出建议,针对牧场提出的合理化建议获得了牧场管理层的认可。
        定义
        乳房炎的定义,毫无疑问,就是乳腺的炎症,通常都是由微生物引起的。
        不考虑病原菌种类的背景下,根据乳房、乳汁、全身症状三个参考项,我们将乳房炎分为三级。
        一级乳房炎:仅乳汁有异常,其他乳房或全身症状是不存在的。
        二级乳房炎:通常在乳汁异常的情况下,还会再发生乳房的异常,如乳房肿胀、坚硬、发热、有疼痛感、抵触触碰。
        三级乳房炎:在二级乳房炎基础上又严重了,主要附带一些全身症状,如体温升高、腹泻、瘤胃蠕动停止、脱水、趴卧不起,甚至最终死亡等。之所以会有这么严重的结果,是因为三级乳房炎通常伴有内毒素血症,也就是血液循环中有内毒素,造成一系列负面作用,这是诱发全身症状的一个因素。
        三级乳房炎发病机理
        1.炎症
        三级乳房炎之所以让人头疼,因为它是乳腺或机体对于乳腺内部微生物感染作出的急、重度的炎症反应,它是一个紧急的事情,非常严重。
    为什么它们会受到感染呢?实践证明三级乳房炎绝大部分都是由革兰氏阴性菌造成的。革兰氏阴性菌一旦进入乳区,就会受到免疫系统例如白细胞的攻击,将细菌杀死的同时,细菌的细胞壁会发生破坏,最终分解。

        细胞壁是由若干种成分组成的,其中一种主要的成分就是脂多糖,别名内毒素。当细胞壁分解后,内毒素就会被释放到乳腺内环境中,也就是牛的血液或者其它的组织间隙,继而通过血液循环流转到全身,造成内毒素血症。内毒素就是这样产生并且进行传播的。
        当内毒素乘着血液快车全身进行流转时,势必会影响很多其它组织。比如免疫细胞受到内毒素的攻击以后会诱发产生其他炎症介质如前列腺素、白细胞介素等,这些炎症介质会进一步在身体内进行循环,加剧炎症反应,继而导致机体其它器官的细胞死亡。细胞死亡后会影响各个脏器的功能,细胞死亡的同时,身体内会继发更为强烈的炎症反应。这时候再看牛的表现,会发现越来越虚弱,乳房肿的越来越严重。
        2.体液丢失
        除了炎症之外,三级乳房炎另一个严重的因素就是体液的丢失。
        首先这些体液绝大部分是通过消化道丢失的,比如有些牛得了内毒素乳房炎后会拉稀,拉稀就是典型的脱水形式。
        第二,由于代谢炎症产生的毒素会导致体液随着尿液排出体外。
        受这两个因素的影响,脱水过多之后,细胞(指机体各种功能细胞,不是细菌细胞)就会因缺水而死亡。
        细胞死亡后会出现更严重的问题。细胞一旦死亡,发热是最快出现的症状,因为发热是对机体的保护。然后影响到瘤胃功能、消化系统,奶牛食欲废绝,毒素进展很快,有可能会影响大脑神经,奶牛饮水减少甚至不喝水了。另一方面,由于内毒素的影响会影响神经系统,导致瘤胃蠕动停止,最终导致瘤胃渗透压增高,体液积存在瘤胃内,会造成进一步的脱水,如此恶性循环,全身症状进一步加剧。
        3.内毒素休克
        第三个发病机理是内毒素休克。内毒素作用于小血管,小血管属于毛细血管,会导致微循环的障碍。所谓微循环的障碍,就是毛细血管不通畅,大部分组织血液灌注都是通过毛细血管供血的。内毒素休克可以使毛细血管发生痉挛收缩,各组织细胞由于供血不足,导致组织细胞缺氧坏死,影响机体的正常功能。
        以上种种情况都会影响机体的正常功能。其中一个典型的影响就是肾功能下降,进而导致电解质失衡。肾是非常重要的器官,肾功能下降后,包括钙在内等其它东西都会出现问题。比如说瘤胃蠕动停滞,有大量的体液滞留在瘤胃中,或者说胃肠道内的蠕动受到影响,停滞不排食物,发生无粪症。出于肾脏的影响,牛只变的非常虚弱,甚至有可能面临淘汰的风险,所以,从内毒素休克这个层次上来说也是致命的。
        随着疾病的发展,除了内毒素休克外,乳房内细菌感染还可能通过乳腺内的血乳屏障进入到全身,细菌突破血乳屏障进入到全身血液循环后,发生菌血症,细菌随着血液循环进入到全身各个组织,一旦找到适宜的繁殖的组织,就会定植下来,如果机体免疫力低下或细菌毒力很强,下一步就是败血症。菌血症是否出现通常与乳房炎致病菌毒力以及机体的免疫力有关。
        此外还有一些临床症状,比如疼痛。DIC学术名字叫播散性血管内凝血,它是微血管弥散性血栓,G-菌是导致该种情况最为常见的因素,可加剧组织缺血、缺氧、酸中毒,全身各组织由于血液灌注量减少,导致功能障碍,呈现中毒性损伤,最终死亡。所以,如何减少DIC的扩张和发生是治疗牛的关键。
        如果牛幸存,有可能继发多种其他感染性疾病,例如肺炎,肺炎就是三级乳房炎继发的疾病。临床症状出现后的数小时之内,牛乳房开始肿,乳腺内的微生物就会全部死亡,此时内毒素开始出现。炎症、组织损伤、功能丧失统统都会出现,最后结果是乳腺组织损伤严重,可能造成瞎乳区。通常情况下,三级乳房炎治好后乳腺功能丧失很多,或者干脆没奶。
        内毒素还有一些其他的影响,如可能造成流产,也有可能造成蹄叶炎等。
        
        治疗
        我们花费了一些篇章讲述三级乳房炎的发病机理,可以简单总结成一句话,三级乳房炎不仅仅是乳房炎,乳房炎只是诱因,更为重要的继发的全身症状,也就是说此时并不仅局限在乳房,而是全身(也包括乳房在内)。因此只按照乳房炎来治疗,例如使用乳区注入剂和全身注射抗生素配合少量输液进行辅助治疗的治疗方法是有缺陷的。因为这种治疗方法没有考虑到脱水和内毒素造成的影响。
        我们建议对于三级乳房炎,务必尽早治疗,时间就是生命,一定要当做紧急情况处理。最初的24小时是至关重要的,大部分牛在24小时之内务必进行紧急治疗。大量实验证明,你没有多少时间迟疑,一旦迟疑,可能面对的就是死亡。为什么有的牛救活了有的牛还是死了?因为介入治疗的时间可能不一样。
        对于三级乳房炎的治疗,首先是要补充体液,第二要抗炎,第三全身使用抗生素。三级乳房炎是系统性疾病,笔者撰写本文的主要目的就是让大家重视辅助治疗方法的重要性,尤其是大量输液与传统输液量之间的区别以及氟尼辛葡甲胺的作用,否则仅仅使用乳区内治疗或是输液量太少(少于20L)是有风险的,治疗很可能失败。
        下面重点介绍三级乳房炎治疗的关键点:
        1.液体疗法
        治疗三级乳房炎的首要原则是:纠正脱水和恢复各组织的循环(血液灌注),所以第一时间足量、正确的使用液体疗法是抢救三级乳房炎病牛的第一要务。这里再次强调,脱水和内毒素血症诱发的全身性并发症是三级乳房炎导致死亡或淘汰的主要原因,不是微生物本身引起的乳房肿胀或奶汁异常。
        足量补液要求我们首先确定三级乳房炎病牛的脱水量,继而才能真正理解何为足量补液。通常情况下,一头成母牛只有在脱水超过5%的情况下,才可能被有经验的兽医发现,当奶牛罹患三级乳房炎时且伴发全身症状时,根据研究证实,通常脱水超过8%甚至10%。所以,对于一头650公斤的成年泌乳牛来说,按照5%的脱水量来计算,意味着至少需要32.5公斤的体液补充。对于一头三级乳房炎牛,如果是非常严重的病例,按照8%~10%的比例计算,需要65升的液体去补充。传统治疗方法仅仅补充5升左右的液体无法满足如此大的液体需要量,这也是当前三级乳房炎治疗过程中最大的误区,建议兽医对于三级乳房炎病牛,每天输液量不低于20L,最大可以补充到40L。
        正确的使用液体疗法:优先选用复方生理盐水或乳酸林格氏液作为补液来源,如果没有以上产品,其次推荐使用生理盐水,但不建议使用5%的葡萄糖溶液进行补液。补液可以通过静脉补液和口服补液两种方法,下面简单介绍如下。
        静脉补充等渗液体
        对于本病,静脉输液必须使用等渗液体,说白了就是指乳酸林格氏液、复方生理盐水和生理盐水这三种液体。5%的葡萄糖尽管也是等渗液体,但研究证明不建议使用。
        在中国,兽医可以买到的有复方生理盐水和生理盐水,乳酸林格氏液兽药没有批号,有需要的牧场,可从药店或网上购买人用乳酸林格氏液。
        如前所述,治疗三级乳房炎病牛需要多达20L以上的液体才能起效,但以目前的输液方法很难操作,最大的问题在于液体包装太小,频繁的更换输液瓶过于耗时耗费人工。这里需要强调的是,20L的输液量对于成年奶牛来说不是问题。在美国,兽医会使用一个大型的可折叠桶装容器,输液前先将液体倒入折叠容器内或使用大包装输液产品,使用一次性输液管搭配大号针头(20号),进行快速输液,也有使用纯净水配合专用盐包自配等渗液体用于本病的治疗。
        在中国,笔者建议客户使用纯净水桶(约19升容积),仿照美国兽医的做法,先将等渗液体倒入纯净水桶,然后配合专用支架(自行焊接制造,能达到支撑输液桶即可)。使用一次性输液管搭配大号针头(20号),进行快速输液。请记住,务必输入超过20L溶液才能达到补液的目的,才有可能对三级乳房炎有一定的帮助。
        静脉补充高渗盐水
        研究证明,快速静脉补充高渗盐水后,可引起奶牛口渴,此时如果奶牛的血液循环功能正常,奶牛可以通过口服淡水达到补液的目的。但此法对于趴卧不起的奶牛,也就是血液循环功能不确定是否正常的奶牛慎用此法。
        根据美国的经验,给牛输注1L高渗盐水可以促进瘤胃吸收20L低渗或等渗液体进入血液循环系统。一次给牛输2升(也就是4瓶)高渗盐水,如果奶牛瘤胃功能运转正常,可达到通过口服补液的目的。12~24小时之内,根据牛恢复的情况,可再重复用药一次,视情况而定。
        这里需要强调的三点:第一,必须快速输入高渗盐水,选用大号针头补充液体,如此才能产生口渴的感觉,快速输入后必须在15分钟内提供饮水的条件。第二,应谨慎使用高渗盐水给趴卧且没有饮水欲望奶牛,因为在不能确定奶牛的瘤胃是否还具有吸收水分的功能,贸然输入高渗盐水达到通过瘤胃粘膜吸收水分的目的。相反,对于趴卧不起但有饮水欲望的奶牛,可在输入高深盐水之前,使用导管先灌服40~65L液体,然后快速输入高渗盐水,如此即可通过瘤胃粘膜重吸收瘤胃内的液体,达到补充体液的目的。第三,瘤胃灌服所用的溶液:37℃的淡水或低渗电解质溶液,这些液体容易被瘤胃吸收。不要向液体中加入其它物质,例如苜蓿草粉、丙酸钙、酵母、矿物质等。
        2.抗炎治疗
        三级乳房炎容易导致淘汰死亡的另外一个致命的因素是炎症反应。当前能够有效抗炎的药物主要分为两类,以地塞米松为代表的甾体类(糖皮质激素)抗炎药,另一种是以氟尼辛葡甲胺为代表的非甾体类抗炎药。
    这两种药物的使用有一定的注意事项:第一,非常严重的病例,如果是空怀牛可以使用地塞米松治疗,用量10~20mg,但只用一次。第二,氟尼辛葡甲胺是美国FDA唯一认可的抗炎药,对于控制炎症反应,缓解三级乳房炎病牛的全身症状具有很好的效果。该药品可以作为首选抗炎药用于危重病例的救治,尤其是进口的氟尼辛葡甲胺抗炎效果更好。
        3.抗生素治疗
        由于三级乳房炎可能已经存在或存在出现菌血症和败血症的风险,因此对于三级乳房炎病例,仅仅使用乳区注射抗生素不能够有效治疗和预防菌血症甚至败血症。鉴于以上原因,三级乳房炎的抗生素治疗务必选用“乳区+全身”的用药方式。这里需要重点提示,最好选用能够在乳区建立有效药物浓度的抗生素,如此可以发挥更好的效果。
        乳注抗生素的选择方面,一定要选用广谱的抗生素,而且要选针对革兰氏阴性菌有效的抗生素,如3代或4代头孢菌素(头孢喹肟),4代头孢对阳性菌的杀菌率强于3代,对于阴性菌产生的β-内酰胺酶耐药性更强。所以,4代头孢优于3代头孢,用它治疗乳区是非常好的选择。
        全身治疗:全身用药的目的是防止乳腺中的细菌透过血乳屏障进入全身血液造成菌血症,在血液循环系统打造一个保障,全身症状就不会进一步恶化。全身肌肉注射和全身静脉注射抗生素原则上不是要让药物进入乳腺内部,主要目的是预防继发感染。当然,如果选择4代头孢,它还可以进入乳腺,3代头孢只能在全身起到预防作用,因为透不过血乳屏障进入不到乳腺组织内,没有杀菌效果。选择广谱抗生素治疗1~4天,如果怀疑其他疾病,则需选择其他更合适的抗生素
        4.支持疗法
        (1)钙的补充对于三级乳房炎有很好的效果。静脉补钙中,美国使用23%的硼葡萄糖酸钙,钙含量与国产硼葡萄糖酸钙溶液相当。补钙的目的主要是为了增加肌肉收缩能力,促进瘤胃运转,增加乳腺腺泡的排乳能力,减少乳腺内毒素的残留量。
        (2)除非牛脱水或者低血糖,否则没有必要补糖。
        (3)补液不要放苜蓿草粉,因为当时脱水还没有纠正,如果脱水症状已经纠正,牛需要能量和营养,这时候可以通过灌服补饲含有苜蓿草粉的产品。一定要把握给苜蓿草粉的时间,不能过早。
        (4)因为这个病是全身的,也会影响消化系统功能,所以,为了促进奶牛恢复食欲,可以用如维生素B12、复合B、益生菌、酵母菌等帮助恢复瘤胃功能。
        (5)有些牛得乳房炎会伴发腹泻,因为内毒素血症会造成腹泻。此时千万不能误以为这就是原发病,按照腹泻去治疗,输入碳酸氢钠等碱性药物。这是不允许的。此时机体仍是酸中毒。
        (6)对于趴卧不起的牛只,要按照趴卧牛的处理方法,保证6小时翻身一次,确保肌肉神经的功能正常。
        总结
        对于三级乳房炎,务必重视伴发的全身症状才是关键因素,针对全身症状的治疗关键就是液体疗法、抗炎治疗、合理使用抗生素以及其他相关支持疗法。
        我们治疗的目的首先是为患牛减轻痛苦,挽救奶牛的生命,这时候不用再考虑产奶量。
        其次,在挽救生命的同时才考虑牛最终被我们治成什么样,如何保证后续产奶量,先谈活再谈产量。
        所以,我们要尽早进入揭发,选用正确的治疗方法,补液、抗炎、辅助治疗,联合抗生素的运用,尽快的达到以上的目标。只要选择正确的方法,越早治疗越容易治好。
        作者简介:James W. Bennett博士 默沙东公司专属技术顾问翻译 黄 凯 默沙东全国技术服务经理
                                                        


    责任编辑:无为
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